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脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

2019-11-01 16:14:53

吞咽障碍是指与吞咽相关的神经或器官如下颌、双唇、舌、软腭、咽喉等出现功能受损,引起吞咽过程障碍,导致食物不能被安全有效地输送到胃内的过程,特别容易发生于脑卒中患者。

  研究表明,脑卒中吞咽障碍发生率为40%~70%,吞咽障碍不仅可引起误吸、吸入性肺炎、 营养不良、脱水、心理障碍等一系列并发症,还严重影响患者的生活质量。

脑卒中吞咽障碍发生的机制

1、大脑皮质受损所致吞咽障碍的机制

皮质吞咽中枢起到启动吞咽并控制口咽阶段的作用。由于吞咽中枢受到了破坏,不能调节吞咽的强度和持续时间,面部肌肉、咀嚼肌、舌肌无法协调性相互运动 ,出现吞咽的延迟 。

2、皮质下行纤维受损后吞咽障碍的机制

皮质下白质的前部受损中断了皮质吞咽中枢与对侧皮质及皮质下纤维的联系,干扰了双侧皮质之间的联系,从而引起吞咽问题,甚至出现误吸。皮质核束对延髓吞咽中枢起到易化作用,它的受损会延长吞咽过程的咽阶段;若受损严重,虽然吞咽反射是存在的,但会出现主动吞咽启动不能,环咽肌的反射性增高,表现为环咽肌不能放松,处于持续收缩紧张状态,出现吞咽困难 。

3、延髓吞咽中枢受损后吞咽障碍的机制

延髓吞咽中枢内的中间性神经元起抑制咽阶段的作用,故若其损伤会出现咽阶段的延长。双侧延髓吞咽中枢受损,则咽反射消失,若其与周围神经中断联系,则出现咽肌麻痹无力,咽部运动失常,临床表现吞咽费力、食物滞留咽部、呛咳、甚至误吸。

4、脑神经受损后吞咽障碍的机制

与吞咽相关的脑神经受损后,出现咽部肌肉无力,推进差,喉口不能完全关闭,环咽肌无力,最终使得咽阶段延长 。5、 锥体外系在吞咽障碍中的作用
锥体外系受损,可能因吞咽相关的肌肉出现肌张力障碍,使吞咽动作不灵活,不协调,从而使吞咽阶段的时间延长。

脑卒中吞咽障碍的症状

1、流涎,低头明显;
  2、饮水呛咳,吞咽前、吞咽中或吞咽后咳嗽;
  3、进食时发生哽噎,有食物粘着于咽喉内的感觉;
  4、吞咽后口腔食物残留,在吞咽时可能会有疼痛症状;
  5、频发的清嗓动作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;
  6、有口、鼻返流,进食后呕吐;
  7、说话声音沙哑,变湿;
  8、反复发热、肺部感染;
  9、隐性误吸。

脑卒中吞咽障碍的康复治疗

1、代偿性治疗

通过代偿的手段对患者进行口颜面肌群的训练、发音训练,使患者误吸及滞留的程度减轻。调整进食姿势使患者半坐位进食,注意头的位置摆放,患者一般呈低头姿势进食。

2、间接训练(不需要食物)

临床常采用两种方法,口腔感觉训练和口腔运动训练。口腔感觉训练最常用的是冰刺激(用冰棉棒来刺激患者的舌腭弓、舌根部);口腔运动训练最常用的是口腔器官运动体操。

3、直接训练(需要食物)

(1)门德尔松训练法:促进患者的舌骨喉复合体上抬,患者吞咽后将甲状腺软骨上抬,用手上顶甲状腺软骨。

(2)保护气管的声门上吞咽法:首先让患者屏气,屏气把气道闭合后再进行吞咽,吞咽后让患者立即主动咳嗽。

(3)交替吞咽法:一口食物一口水交替进食。

4、神经肌肉电刺激\将电极片放在患者的舌骨上肌群和舌骨下肌群并配合特定的吞咽动作进行吞咽训练。

脑卒中吞咽障碍的康复护理

1、心理护理:脑卒中患者可出现失望、情绪低落、思想负担重、依赖心理强、对生活失去信心、易于激动,应鼓励患者表达自身感受,尊重、同情关心患者,减少心理负担,用支持性语言帮助患者,使其积极配合并参与训练,对取得的进步予以鼓励,使患者在成功的喜悦中激发康复的欲望和潜能,从而达到最佳的治疗效果。

2、康复训练:包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操等诸多种类。
  ①口腔器官(舌、口唇、颊、下颌)的训练
  ②构音训练
  ③吞咽反射的促通训练
  ④关闭鼻咽腔功能训练
  ⑤关闭声门训练(声带内收训练)

3、进食护理:
  ①进食训练开始条件:意识清楚;无严重的心肺和消化系统合并症,全身状态稳定。
  ②体位选择:坐位为最常选用,坐位能够帮助保护患者的气道,促进吞咽功能,但是必须要求患者处于正常的意识和体征,尤其要求在坐起过程中不出现低血压现象。选择半卧位的患者对进食有较高的要求,但是其能够摄入的量却较小,半卧位的优势是能够帮助残留物的清除,下咽时减少异物的残存。健侧卧位可以用于情况不佳的患者,能够抑制异物进入气管,维持咽部的干净。
  ③进食姿势:进食时头稍偏向健侧,尽量取颈部前屈。
  ④食物选择:首先以糊状为主,进而加用捣碎食物,最后食用基本的食物。一般将食物分为5类:流质,如水、果汁等;半流质,如米汤、羹等;糊状,如米糊、芝麻糊等;半固体,如软饭;固体,如饼干、坚果等。
  ⑤一口量:一般从3-5ml开始,一口食物较多时,可能会导致患者难以进行控制,出现呛咳等现象。若一口食物较少,不能达到其对咽部的刺激功能。
  ⑥进食注意事项:安静环境下进食,避免分心,并培养患者良好的进食习惯,最好定时、定量,尽量坐起来进食,能在餐桌上就不要在床边进食。进食时,应把食物放在健侧舌后部或健侧颊部,这样有利于食物的吞咽。禁止吸管饮水以防误吸入气管,应用杯子饮用。

4、口腔护理:吞咽障碍患者唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等,都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素,应采取切实有效的措施保障口腔卫生。因此,有效的口腔护理能保持口腔处于一种舒适、洁净、湿润的状态,护理时要求清洁整个口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部,并尽可能鼓励患者自己清理。(康复医学科 郭佳)


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